Lēmuma Nr.

Datums

Protokols Nr.

Polise

Polise spēkā

Apdrošinājuma ņēmējs

Atlīdzības saņēmējs

Reģ.nr/Pers.kods

Izmaksas dat.

Valūta

Lēmuma summa

Lēmuma summa p.v.

A/m reģ. nr

Bankas konts

Polises parāds

Protokola dat.

Telefons

E-pasts

Fax

Izm.dienas

Regresa summa p.v.

Pieteiktā atlīdzība

A/m tehn. pases nr.

Izlaiduma gads

Marka/Modelis